別記様式
下妻市介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
年 月 日
下 妻 市 長 殿
介護保険被保険者の要介護認定等に係る情報の提供を受けたいので、下妻市 介護保険の要介護認定等に係る情報の提供に関する要項第４条第１項の規定に より申請します。
申
請
者
氏 名 (事業者又は 施設の名称)
印 被保険者 との関係
□ 本人
□ 家族 (続柄 )
□ 居宅介護支援事業者 □ 介護保険施設 □ 福祉事業実施事業者 住 所
（所在地）
提 供 を 受 け た い 情 報
被 保 険 者
氏 名 被保険者
番 号
生年月日 性 別 男 ・ 女
住 所
情 報 の 種 類
□ 認定調査票（概況調査・基本調査）
□ 認定調査票（特記事項）
□ 主治医意見書 被
保 険 者 同 意 欄
私は、申請者が下記の者であることを証するとともに、下妻市が保有する私の上記の 情報について、申請者に提供することに同意します。
□ 私の家族（ ）
□ 私と契約を締結した居宅介護支援事業者・介護保険施設 □ 私が入所希望する介護老人福祉施設
□ 下妻市の委託を受けて福祉事業を行う事業者（ ）
備 考
（遵守事項）
１ 提供を受けた情報を介護サービス計画の作成、介護老人福祉施設入所の順位付 け及び福祉事業実施以外の目的に使用しないこと。
２ 被保険者に関する情報を被保険者の文書による同意を得ることなく被保険者以 外の者に知らせ、又は提供しないこと。
３ 被保険者の家族に関する情報を当該家族の文書による同意を得ることなく当該 家族以外の者に知らせ、又は提供しないこと。
４ 提供を受けた情報を介護サービス計画の作成、介護老人福祉施設入所の順位付 け及び福祉事業実施以外の目的で複写し、又は複製しないこと。
５ 提供を受けた情報を、紛失、漏えい、破損等の事故がないよう厳重に保管するこ と。万一事故が発生したときは、直ちに下妻市に連絡し、その指示に従うこと。
６ 被保険者との居宅介護支援又は施設サービスの提供に係る契約関係が終了した 場合、その他提供を受けた情報を所有する必要がなくなったときは、速やかに当該 情報（複写し、又は複製したものを含む。）を責任をもって廃棄すること。
７ 被保険者又は下妻市から、提供を受けた情報の提示若しくは提出又は返還を求 められたときは、速やかにこれに応じること。
（遵守事項に違反した場合の措置）
１ 遵守事項に違反したときは、提供した情報の返還を求めるとともに、以後の情報 の提供を行わないことがあります。
